图里的原因适用于所有医院吗？

不适用。它们只是常见情况的示例，实际分析要基于本次事件的调查，并以所在机构的规范为准。

分析时怎样避免变成追责？

只写系统和环节上的问题，不写个人姓名。根因分析的目的是改进流程，而不是找出谁犯了错。

找到原因后怎么跟进？

对要因制定对策，写明负责人和完成时间，之后用同类事件的发生率检验效果。

护理不良事件原因分析鱼骨图模板

预览用的是「白纸」主题，打开编辑器后可以换

适用场景

护理部和科室做不良事件根因分析、品管圈选题后的原因分析、质控会议汇报时使用。六根大骨按护理安全常用的分析角度设置，示例写的是跌倒，换成给药差错、压力性损伤、管路滑脱时只需改问题和原因。

怎么改成你的

第二行换成要分析的事件类型，不要写患者姓名、床号等可识别信息。
原因来自事件报告、现场查看和当事人访谈，写事实，不写责任归属。
分析别的事件时类别可以调整，例如给药差错加上「药品管理」。
只用空格缩进，同一层的行左边对齐。

Mermaid 代码

nursing-incident-fishbone.mmd

ishikawa-beta
    住院患者跌倒
    人员
        夜班人力不足
        风险评估未及时更新
    患者因素
        高龄且步态不稳
        未按铃自行下床
    环境设施
        地面湿滑
        夜间照明不足
    制度流程
        巡视间隔过长
        防跌倒宣教流于形式
    设备用物
        床栏未拉起
        呼叫器位置够不着
    沟通交接
        高风险患者未重点交班
        家属未被告知陪护要点

让 AI 按这个结构生成一份

把下面这段发给豆包、DeepSeek、Kimi 或元宝，再把它的回复整段粘贴到编辑器，会自动识别其中的代码。

prompt.txt

请用 Mermaid 的 ishikawa-beta 语法画一张分析住院患者跌倒原因的鱼骨图：第一行写 ishikawa-beta，第二行缩进写问题；下面是人员、患者因素、环境设施、制度流程、设备用物、沟通交接六个类别各占一行，每个类别下再缩进一层写两条具体原因。只用空格缩进，每行只写文字。只输出 mermaid 代码块。